Presión de conducción

Scientific Reports volumen 12, Número de artículo: 21687 (2022) Citar este artículo

643 Accesos

2 citas

2 Altmetric

Detalles de métricas

Investigar si la ventilación guiada por presión de conducción podría contribuir a una distribución más homogénea en el pulmón para la laparoscopia ginecológica. Los pacientes chinos fueron aleatorizados, después del neumoperitoneo, para recibir presión espiratoria final positiva (PEEP) de 5 cm H2O (grupo de control) o PEEP individualizada que produce la presión de conducción más baja (grupo de titulación). La homogeneidad de la ventilación se cuantifica como el índice de falta de homogeneidad (GI) global basado en la tomografía de impedancia eléctrica, donde un índice más bajo implica una ventilación más homogénea. También se registró el índice de oxigenación arterial perioperatoria y la mecánica del sistema respiratorio. Se recolectaron muestras de sangre para biomarcadores de lesión pulmonar, incluidos interleucina-10, elastasa de neutrófilos y proteína-16 de Clara Cell. Se incluyeron para el análisis un total de 48 pacientes. Observamos un aumento significativo en el índice GI inmediatamente después de la extubación traqueal en comparación con la preinducción en el grupo de control (p = 0,040), pero no en el grupo de titulación (p = 0,279). Además, el índice GI fue obviamente más bajo en el grupo de titulación que en el grupo de control [0,390 (0,066) frente a 0,460 (0,074), p = 0,0012]. El índice de oxigenación y la distensibilidad respiratoria fueron significativamente más altos en el grupo de titulación que en el grupo de control. No se detectaron diferencias significativas en biomarcadores o hemodinámica entre los dos grupos. La PEEP guiada por presión de conducción condujo a una ventilación más homogénea, así como a un mejor intercambio de gases y cumplimiento respiratorio en pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica.

Registro de prueba: ClinicalTrials.gov NCT04374162; primer registro el 05/05/2020.

Se prefiere la laparoscopia para la cirugía ginecológica. Sin embargo, el neumoperitoneo (PNP) y una posición de Trendelenburg empinada (posición T) imponen efectos adversos en el sistema respiratorio1, lo que conduce a una reducción de la homogeneidad en la distribución de gases, altera el intercambio de gases y contribuye a las complicaciones pulmonares postoperatorias (PPC).

La ventilación con protección pulmonar (LPV) mitiga la lesión iatrogénica en pulmones previamente sanos para reducir la incidencia de PPC2. Además de un volumen tidal (VT) más bajo, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) debe establecerse inicialmente en 5 cm H2O e individualizarse posteriormente para minimizar la atelectasia y/o la sobredistensión3. Sin embargo, se sabe poco sobre cómo establecer la PEEP óptima bajo presión intraabdominal elevada en laparoscopia. Actualmente, se han probado múltiples opciones para la titulación de la PEEP, por ejemplo, mediante distensibilidad pulmonar4, presión intraabdominal5 o utilizando tomografía de impedancia eléctrica (EIT)6, pero con datos inconsistentes.

La presión impulsora (DP), calculada como [presión meseta de las vías respiratorias (Pplat)—PEEP]7, es la presión necesaria para la apertura alveolar bajo ventilación controlada o asistida. Para pacientes con o sin pulmones sanos, la DP está más estrechamente relacionada con las CPP o la supervivencia que la TV o la PEEP8,9. Por lo tanto, la ventilación basada en la "DP más baja" se ha propuesto como una nueva dirección, que ya se ha demostrado en cirugías torácicas y abdominales, pero no en laparoscopia ginecológica10,11.

Los efectos del protocolo de ventilación en el resultado pulmonar deben evaluarse mediante imágenes del volumen pulmonar reclutable para el intercambio de gases. La tomografía de impedancia eléctrica torácica (EIT) es una técnica de imagen no invasiva y libre de radiación funcional al lado de la cama, mediante la cual los cambios dinámicos en la distribución de la aireación pueden visualizarse y evaluarse con éxito12. Se ha validado con éxito mediante tomografías computarizadas13 y se ha utilizado de forma segura tanto en pacientes adultos como pediátricos14,15. El índice de falta de homogeneidad global (GI) es un valor numérico basado en EIT que explora la homogeneidad en la distribución de VT. Un IG más alto implica una ventilación espacial más heterogénea en el pulmón16.

En este estudio, planteamos la hipótesis de que la PEEP guiada por DP favorece la ventilación homogénea medida por el índice GI. Parámetros globales de función pulmonar, como la oxigenación y la mecánica respiratoria, y biomarcadores de lesión pulmonar, como el factor antiinflamatorio interleucina-10 (IL-10), el indicador de barotrauma elastasa de neutrófilos (NE) y el indicador de atelectrauma Clara Cell protein -16 (CCP-16)17, fueron los desenlaces secundarios.

El ensayo aleatorizado, de grupos paralelos, cegado por el paciente y el evaluador de resultados, se realizó en una sola institución de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Registro de Ensayos Clínicos de China (ChiECRCT20200112; mayo de 2020) y registrado antes del reclutamiento de pacientes enclinicaltrials.gov (NCT04374162; 05/05/2020). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes un día antes de la cirugía y la aleatorización. El estudio se adhirió a las pautas aplicables de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT) y se ajustó a las pautas de la red Mejora de la calidad y transparencia de la investigación en salud (EQUATOR).

Los criterios de inclusión fueron: (1) pacientes de 18 a 80 años; (2) pacientes programadas para laparoscopia ginecológica electiva en posición T; (3) ventilación mecánica de > 2 h; (4) extubación postoperatoria esperada en el quirófano. Los criterios de exclusión fueron Estado Físico ASA IV o V, ventilación mecánica > 1 h en las últimas 2 semanas previas a la cirugía, IMC ≥ 35 kg∙m−2, enfermedades respiratorias, cirugía de urgencia, insuficiencia cardiaca grave (índice cardiaco inferior a 1,8 L∙min−1∙m−2), enfermedad neuromuscular progresiva, embarazo, negativa a participar y contradicción con la TIE. Los criterios de abandono incluyeron el cambio del tipo de cirugía a técnicas abiertas y la PAM por debajo de 55 mmHg.

La aleatorización se realizó mediante asignación de números aleatorios generados por computadora sellados en un sobre opaco. Los pacientes elegibles fueron aleatorizados a dos grupos dentro de las 24 h antes de la cirugía por personal designado, con una proporción de asignación de 1:1. El anestesiólogo adjunto a cargo de la intervención conocía la asignación del grupo. La TIE de tórax fue realizada por un técnico especializado y analizada por un investigador. La recolección de datos en el período postoperatorio y el análisis de datos fuera de línea se realizaron de forma ciega.

Se canuló una arteria radial para análisis de gases en sangre y monitoreo continuo de la presión arterial como procedimiento de rutina para laparoscopia en nuestra institución. También se obtuvo una muestra de sangre venosa para la medición de biomarcadores. Todos los pacientes fueron preoxigenados con FiO2 > 0,8 y recibieron inducción anestésica de rutina con sufentanilo intravenoso (2-3 μg∙kg−1), propofol (2-3 mg∙kg−1) y rocuronio (0,6 mg∙kg−1). Posteriormente, la anestesia se mantuvo con sevoflurano (0,4 CAM) y propofol (3-4 mg∙kg−1∙h−1) para mantener valores de índice biespectral de 40-60. MAP se mantuvo entre ± 20% del valor de referencia. La analgesia intraoperatoria se proporcionó con infusión continua de remifentanilo (0,05-0,2 μg∙kg−1∙min−1) y sufentanilo adicional si se requería. Se repitió el rocuronio si fue necesario. Ondansetrón (8 mg) y tramadol (1,5 mg∙kg−1) se infundieron 15 min antes del final de la cirugía y el bloqueo neuromuscular residual se antagonizó con neostigmina 0,04 mg∙kg−1 y atropina 0,02 mg∙kg−1 después de la recuperación de la ventilación espontánea después de la operación El dolor posoperatorio se controló mediante 3 puntuaciones analógicas visuales (EVA; 0: sin dolor; 10: dolor tan fuerte como podría ser o el peor dolor). Todos los pacientes fueron transferidos a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) después de una extubación exitosa y monitoreados durante al menos 1 h. El seguimiento duró 3 días después de la operación.

Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente al grupo de control o al grupo de titulación. El protocolo de ventilación consistió en ventilación mecánica controlada por volumen (Datex Ohmeda S/5 Advance, General Electric Healthcare, Helsinki, Finlandia) a un VT de 8 ml∙kg−1 por peso corporal previsto, gas fresco de 2 L∙min−1 , FiO2 = 0,4 (elevada si SpO2 < 94%), relación inspiratoria/espiratoria de 1:2 y frecuencia respiratoria ajustada a normocapnia (PaCO2 entre 35 y 45 mmHg). Los parámetros de ventilación, como Pplat, presión máxima (Ppeak) y distensibilidad, se derivaron de la misma máquina anestésica. En el grupo de titulación, 10 min después de la PNP (presión intraabdominal 14 mmHg) y posición T de 30°, la PEEP se incrementó gradualmente en 1 cmH2O desde los 5 cmH2O iniciales hasta alcanzar los 15 cmH2O. Cada nivel se mantuvo durante 10 ciclos respiratorios y en el último ciclo se registró la DP calculada como (Pplat-PEEP). Luego, el nivel que producía el DP más bajo se identificó como "PEEP individualizada" y se mantuvo hasta el desinflado de PNP al final de la operación. La titulación no duró más de 10 min. Si Pplat alcanzaba más de 30 cmH2O, se cancelaba por adelantado. En el grupo control, la PEEP se fijó en 5 cmH2O durante toda la ventilación. Se informa que la PEEP intrínseca (PEEPi) resulta del retraso en el vaciamiento pulmonar en una amplia gama de afecciones respiratorias18, que han sido excluidas de este estudio, por lo que la PEEPi no tiene consecuencias clínicas importantes aquí. Sin embargo, si identificamos la presencia de PEEPi mediante el flujo de aire en tiempo real y la presión de las vías respiratorias frente a formas de onda de tiempo en el punto de expiración final, la registramos.

El resultado primario fue el valor GI inmediatamente después de la extubación. La EIT torácica (PulmoVista 500, Draeger Medical, Lübeck, Alemania) fue realizada como se describió anteriormente13 por un técnico capacitado. Brevemente, el cinturón de silicona con 16 electrodos se colocó alrededor de la circunferencia del tórax en el quinto espacio intercostal, con otro electrodo de referencia en el abdomen. La posición del cinturón de silicona se marcó en la piel para la segunda medición inmediatamente después de la extubación. Los cambios dinámicos en la distribución de la aireación se pueden visualizar y medir calculando los cambios de impedancia durante los ciclos de respiración12. Sobre esta base, el índice GI se calculó fuera de línea utilizando un software personalizado y un índice más bajo implicaba una mejor recuperación pulmonar posoperatoria. Múltiples estudios tanto en el laboratorio como en la clínica han respaldado la EIT como un dispositivo estándar único de simplicidad, eficacia y seguridad15.

Los resultados secundarios incluyeron el índice de oxigenación (OI), DP, cumplimiento del sistema respiratorio, concentraciones plasmáticas de biomarcadores, hemodinámica perioperatoria y PPC dentro de los 3 días posteriores a la operación. Se analizó la gasometría arterial (ABL 800, Radiometer, Copenhague, Dinamarca) para OI como PaO2/FiO2. Las muestras de sangre venosa recogidas en viales de EDTA se centrifugaron a 3000 rpm durante 10 min y se almacenaron en alícuotas a -80 °C para su análisis. IL-10, CCP-16 y NE se midieron utilizando un kit ELISA de interleucina 10 humana (n.º de cat. CSB-E04593 h; CUSABIO, China), kit ELISA de proteína celular humana Clara (n.º de cat. CSB-E08680 h; CUSABIO, China) y Elastasa humana 2, kit ELISA de neutrófilos (Cat# CSB-EL007587 HU; CUSABIO, China), respectivamente. Los PPC se evaluaron con Melbourne Group Scale versión 219 (Apéndice Tabla 1).

Intentamos detectar una diferencia de 0,1 en el IG entre los dos grupos según un estudio previo20, con un nivel alfa de 0,05 y una DE del 10 % mediante una prueba t independiente con una potencia del 90 %. Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 5%, se requirió que la muestra fuera de 24 pacientes en cada grupo. Se utilizó GraphPad Prism 8.0 (software GraphPad, EE. UU.) para los análisis estadísticos. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar una distribución normal. Las variables continuas con distribución normal se presentan como media (DE). Los datos que no se distribuyen normalmente se presentan como la mediana (RIC [rango]). Las variables categóricas se informaron como el número (proporción) de pacientes. Se realizó ANOVA de dos vías seguido de comparación múltiple de Tukey para evaluar los efectos del grupo, el tiempo y la interacción en GI, OI, mecánica respiratoria y variables hemodinámicas. Los biomarcadores se compararon estadísticamente dentro de cada grupo (en diferentes puntos de tiempo) usando una prueba t de Student pareada y entre grupos usando una prueba t independiente. Se realizó el análisis de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas en comparación entre dos grupos. La prueba de Mann-Whitney se realizó para datos distribuidos de forma no normal. Consideramos que un valor de p inferior a 0,05 es significativo para todas las pruebas.

Desde mayo de 2020 hasta febrero de 2021 se cribaron 57 pacientes sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica electiva (fig. 1). Se excluyeron cinco pacientes y 52 pacientes se asignaron al azar a dos grupos y recibieron las intervenciones previstas. Dos pacientes del grupo control y uno del grupo de titulación fueron excluidos por problemas técnicos en la TIE. Además, una cirugía se cambió a un procedimiento de abdomen abierto en el grupo de titulación. Finalmente, se analizaron 24 pacientes de cada grupo. Las variables demográficas y clínicas no difirieron entre grupos, y no se observaron diferencias significativas en cuanto a TV, frecuencia respiratoria, balance de líquidos o duración de la ventilación (tabla 1).

Diagrama de flujo del estudio. PEEP, presión positiva al final de la espiración. Presión de conducción DP.

Como se ve en la distribución de la Fig. 2, en comparación con la PEEP fija de 5 cmH2O en el grupo control (Fig. 2b), obtuvimos una PEEP individualizada en el grupo de titulación con una mediana (RIC [rango]) de 11 (8 -12 [6-14]) cmH2O, lo que condujo a una DP significativamente menor de 13 (12-14 [7-18]) cmH2O que en el grupo de control de 16 (14-19 [11-25]) cmH2O (p < 0,001, figura 2a).

Gráfico de distribución para la presión impulsora (a) y el nivel de PEEP (b). Las líneas indican mediana con IQR. Presión positiva de PEEP al final de la espiración. *** p < 0,001.

Imágenes representativas de EIT antes y después de la cirugía se muestran en la figura 3. En el grupo de control, hubo un aumento del 15 % en el GI inmediatamente después de la extubación en comparación con la preinducción (p = 0,04), lo que implica una redistribución de gas desfavorable en el pulmón después de la laparoscopia . Además, este valor fue obviamente más alto que el del grupo de titulación [0,460 (0,074) frente a 0,390 (0,066), p = 0,001] inmediatamente después de la extubación, lo que sugiere una distribución más homogénea del gas por ventilación con PEEP guiada por DP (Fig. 4a). ). Con respecto a la función pulmonar global, la OI fue significativamente mayor en el grupo de titulación que en el grupo control 1 h después de la PNP [460 (73) vs 398 (99) mmHg, p = 0,02)], así como inmediatamente después de la extubación [515 ( 123) vs 429 (95) mmHg, p = 0,03)] (fig. 4b).

Imágenes representativas que muestran la variación de las mareas medida por tomografía de impedancia eléctrica en diferentes momentos para pacientes de (a) el grupo de control y (b) el grupo de titulación. GI el índice de falta de homogeneidad global.

Diagramas de caja-bigotes para el índice de falta de homogeneidad global (a) y el índice de oxigenación (b) en diferentes puntos de tiempo. Línea en la mediana, parte superior de la caja en el percentil 75, parte inferior de la caja en el percentil 25, bigotes en los valores más alto y más bajo. El índice de oxigenación se calculó como PaO2/FiO2. PNP, neumoperitoneo. *p < 0,05; ** p < 0,01.

Hubo una disminución obvia en el cumplimiento estático 10 minutos después de la PNP en ambos grupos (p < 0,0001 en ambos grupos), con diferencias significativas entre los grupos que evolucionaron a lo largo de distintos protocolos de ventilación (p = 0,02). Aunque tanto Ppeak como Pplat fueron mayores en el grupo de titulación 1 h después de PNP (p = 0,02 y p = 0,01 frente al grupo de control, respectivamente) y 10 min después de la desinflación de PNP (p = 0,03 y p = 0,04 frente al grupo de control, respectivamente) ), estos niveles estaban dentro del límite seguro. La PaCO2 y el pH no mostraron ninguna diferencia entre los dos grupos en el perioperatorio (Tabla 2).

CCP-16 y NE no cambiaron con el tiempo en ninguno de los grupos, y no se encontraron diferencias entre los dos grupos inmediatamente después de la extubación (p = 0,10 para CCP-16 y p = 0,99 para NE, fig. 5). La concentración plasmática de IL-10 de los pacientes del grupo de titulación disminuyó significativamente después de la ventilación mecánica, en comparación con la preinducción (p = 0,04), pero no en el grupo de control (p = 0,25). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos inmediatamente después de la extubación. En cuanto a los parámetros hemodinámicos, tanto la PAM como la FC fueron comparables a lo largo de la cirugía en los dos grupos (Anexo Fig. 1). No observamos diferencias en cuanto a las demandas de fármacos vasoactivos (p = 0,42). En el seguimiento de 3 días, un paciente en el grupo de control y dos en el grupo de titulación informaron una puntuación de dolor VAS de> 3 (p> 0,99), y no se produjeron PPC definidos como la escala de grupo de Melbourne de al menos 4 en cualquier grupo.

Gráficos de caja-bigotes para las concentraciones plasmáticas de IL-10 (a), CC16 (b) y NE (c) en diferentes momentos. Línea en la mediana, parte superior de la caja en el percentil 75, parte inferior de la caja en el percentil 25, bigotes en los valores más alto y más bajo. IL-10 interleucina-10. CCP-16 Proteína de células Clara 16. NE elastasa de neutrófilos. * p < 0,05.

Los principales hallazgos de este estudio controlado aleatorizado fueron: (i) la PEEP individualizada guiada por DP mejoró la distribución de la ventilación, el intercambio de gases y la mecánica pulmonar en comparación con una PEEP fija de 5 cm H2O durante la laparoscopia ginecológica; (ii) no hubo diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos y análisis de gases en sangre en ambos grupos; (iii) no ocurrieron eventos adversos importantes a lo largo del estudio; (iv) los beneficios de la ventilación guiada por DP no desaparecieron después de la extubación. Por lo tanto, la DP podría ser un objetivo prometedor para las estrategias de ventilación con protección pulmonar para reducir las PPC, y se propuso la titulación de PEEP individualizada dirigida a la DP más baja como un enfoque efectivo y eficiente en el tiempo en la utilidad clínica.

Los CPP siguen siendo un problema de salud en todo el mundo, especialmente para cirugía abdominal de al menos 2 h de duración21. Se ha informado una reducción del 30% en el porcentaje de capacidad vital media después de la prostatectomía laparoscópica en pacientes no obesos22. La DP, la presión requerida para abrir los alvéolos, estaba inversamente relacionada con la distensibilidad y ortodrómicamente relacionada con la VT (intrínsecamente normalizada al tamaño pulmonar funcional)23. Un consenso internacional sobre protección pulmonar también ha recomendado evitar el aumento de DP3. Un análisis de cohorte retrospectivo reciente24, que incluyó a 2034 pacientes sometidos a cirugía abdominal, concluyó que la DP se asoció significativamente con las CPP y los eventos adversos intraoperatorios en cirugías abdominales tanto abiertas como cerradas. La asociación fue más fuerte en la cirugía abdominal cerrada que en la cirugía abdominal abierta (cociente de riesgos [RR], 1,11 [IC del 95%: 1,10 a 1,20], p < 0,001). Por lo tanto, titular la PEEP para obtener la DP más baja podría ser una estrategia preventiva eficaz contra las CPP, especialmente para cirugía abdominal cerrada como la laparoscopia.

En consecuencia, estudios prospectivos recientes demostraron que la optimización de la PEEP guiada por PD se asocia con una menor incidencia de CPP tanto en cirugía torácica como abdominal2,25. Para pacientes ancianos sometidos a cirugía laparoscópica26, la PEEP individualizada guiada por PD ha reducido la atelectasia pulmonar al final de la cirugía y 15 min después de la admisión en la URPA. También se ha mejorado la mecánica respiratoria intraoperatoria. Mientras tanto, el estudio indicó que la estrategia de ventilación con una PEEP fija de 6 cmH2O no fue superior a la de PEEP cero en la reducción de la atelectasia pulmonar posoperatoria. Todo esto apoya nuestros resultados. Una DP superior a 16 cmH2O se ha asociado con un mayor riesgo de CPP para cirugías no cardíacas27. En nuestro estudio, 22 pacientes (22/24) en el grupo de titulación arrojaron un valor de DP de no más de 16 cm H2O en comparación con el grupo control de solo 14 pacientes (14/24, p = 0,01) (Fig. 2a). El DP más bajo en el grupo de titulación condujo a una mejor distribución e intercambio de gases en el pulmón, lo que sugiere que es un marcador prometedor para la lesión pulmonar posterior. También observamos una diferencia media de DP de solo 3 cmH2O entre los grupos. Estudios anteriores han respaldado esto al mostrar que cada aumento de 1 cmH2O en la DP se asoció con peores resultados respiratorios para los pacientes con SDRA, así como para los pacientes quirúrgicos con pulmones sanos9,10. Todos estos resultados indicaron que lo que importa es la individualización de la ventilación pero no los datos absolutos. La discrepancia de DP relativamente más alta en nuestro estudio (mediana de 3 cmH2O) puede atribuirse a la carga de trabajo adicional para contrarrestar la PNP y la posición en T, lo que sugiere que la ventilación guiada por DP tiene una justificación fisiopatológica más sólida para la cirugía laparoscópica.

En pacientes sometidos a cirugía abdominal inferior, se observaron atelectasias y alteración de la oxigenación arterial durante la ventilación mecánica, así como en los primeros días del postoperatorio28. Utilizando microscopía tomográfica de rayos X basada en sincrotrón en pulmones aislados de rata, los datos experimentales han estimado que una pequeña cepa global puede conducir a cepas locales hasta cuatro veces más altas en la pared alveolar de pulmones heterogéneos29. Obviamente, los puntos críticos de distensión tienden a estar en las regiones más delgadas de las paredes alveolares, que parecen estirarse demasiado. Además, las imágenes dinámicas de PET/TC de [18F] fluoro-2-desoxi-d-glucosa en lechones han proporcionado nueva información de que las regiones con aireación normal/pobre son los principales objetivos del proceso inflamatorio que acompaña a la VILI temprana, lo que sugiere que el estiramiento tidal es más alto en estas zonas gravitatorias intermedias30. Todos estos hallazgos enfatizan la importancia de estrategias capaces de minimizar tanto el colapso como la hiperinsuflación, descargando así el pulmón ventilado. En presencia de atelectasias relacionadas con la anestesia, la DP escala el volumen corriente en relación con el tamaño pulmonar restante ventilado y el escenario mecánico creado por la PEEP, por lo que es importante individualizar los ajustes ventilatorios y lograr una DP óptima adaptada al tamaño del pulmón. pulmón ventilado. En el presente estudio, la PEEP guiada por DP condujo a un índice GI más bajo inmediatamente después de la extubación, lo que sugiere que se restableció la heterogeneidad causada por la cirugía y la anestesia. La OI postoperatoria podría ser un objetivo potencial asociado de forma independiente con las CPP y la mortalidad31. Aquí, observamos una mejor OI perioperatoria en el grupo de titulación, lo que podría ser crucial en pacientes con alto riesgo de CPP incluso si no ocurrieron eventos hipóxicos en ninguno de los grupos.

La PEEP valorada individualmente proporciona el compromiso óptimo para aliviar la distribución heterogénea de la ventilación. En este estudio, los valores de PEEP individualizada oscilaron entre 6 y 14 cmH2O con una mediana de 11 cmH2O, reforzando que una PEEP fija no es adecuada por las características individuales del paciente y de la cirugía. Aquí, elegimos la titulación incremental, un enfoque similar que se ha utilizado en estudios de cirugía torácica10. La titulación incremental se usa comúnmente tanto en pacientes con ARDS como en pacientes quirúrgicos con pulmones sanos y parece ser más eficiente en el tiempo y más fácil para la utilidad clínica10,32,33. Las razones para no aplicar la RM incluyen la preocupación por la hipoxemia y la inestabilidad hemodinámica y el riesgo de que las secreciones de las vías respiratorias se desprendan distalmente por la RM34. Sin embargo, un estudio reciente mostró un efecto significativo de un reclutamiento alveolar intensivo como un paso más en la protección pulmonar postoperatoria para pacientes vasopléjicos después de cirugía cardíaca sin efectos secundarios significativos35. Además, se ha ilustrado que en un paciente con SDRA temprano, la distensibilidad dinámica, la oxigenación y la reducción de la DP parecían limitadas durante las fases incrementales, en comparación con la fase decreciente con los mismos niveles de PEEP, lo que sugiere que la DP puede reducirse aún más mediante la reclutamiento pulmonar máximo individual y titulación decreciente de PEEP, lo que puede inducir una distribución más homogénea de las presiones transpulmonares y una mejor ganancia en la distensibilidad pulmonar36. Este enfoque alternativo ha sido respaldado en estudios más recientes tanto para pulmones sanos como lesionados sujetos a ventilación mecánica37,38,39.

Notamos que las diferencias de grupo en GI y OI desaparecieron 1 h después de la extubación, y no se produjeron PPC en ninguno de los grupos. Se ha informado que los beneficios de la PEEP individual en el GI, el volumen pulmonar al final de la espiración y la oxigenación desaparecen de 2 a 6 horas después de la extubación en pacientes obesos y no obesos sometidos a cirugía laparoscópica40. La estrategia de ventilación con PEEP guiada por DP no ha influido en la incidencia de CPP en pacientes ancianos sometidos a cirugía laparoscópica. Junto con nuestros resultados, todos estos son consistentes con el consenso de un panel internacional de expertos de que los beneficios de la PEEP individualizada durante la ventilación pueden desaparecer rápidamente después de la extubación3. Por lo tanto, la ventilación ejerce sus efectos sobre la distribución pulmonar y el intercambio gaseoso principalmente durante la cirugía y la fase inmediata de extubación. Por lo tanto, para propagar los beneficios obtenidos de la ventilación guiada por DP a resultados a largo plazo, se necesitan estrategias adicionales, como la movilización temprana.

En este estudio, los indicadores plasmáticos de lesión pulmonar asociada a la ventilación, incluidos IL-10, CCP-16 y NE, no mostraron diferencias entre los dos grupos, en consonancia con los hallazgos en pacientes sanos ventilados durante la cirugía17,41. Los hallazgos negativos posiblemente se debieron al estado pulmonar normal de los pacientes, la corta duración del estudio y la limitada sensibilidad de las mediciones. Sin embargo, el nivel plasmático de la citoquina antiinflamatoria IL-10 disminuyó significativamente en el grupo de titulación después de la ventilación mecánica, como lo respalda el estudio de Ioanna Korovesi42, que encontró que las concentraciones de IL-10 en el condensado de la respiración exhalada de los pulmones no lesionados ventilados disminuyeron con el tiempo. durante la PEEP (8 cm H2O) y tendió a aumentar en el grupo ZEEP (0 cm H2O).

La hipotensión intraoperatoria fue más frecuente en pacientes con PEEP elevada43. No observamos diferencias en los parámetros hemodinámicos y los requisitos de vasopresores, lo que podría explicarse por la Pmáx preestablecida relativamente más baja dentro del límite de seguridad (< 30 cmH2O) y la evitación de RM. Además, la PaCO2 y el pH intraoperatorios no difirieron entre los dos grupos, lo que indica una ventilación adecuada administrada en el grupo de titulación a pesar de una PEEP más alta.

Hubo varias limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, la muestra se limita a un único centro ya mujeres relativamente sanas y no obesas con función pulmonar normal. Sin embargo, la ventilación guiada por DP implica una estrategia prometedora en este estudio y nos anima a generalizarla a una población más grande, especialmente a aquellos en riesgo de CPP. En segundo lugar, la estrategia de focalización de DP no debe utilizarse de forma aislada, sin considerar otras variables ventilatorias como VT y PaCO2, y factores clínicos como enfermedad pulmonar y hemodinámica44. En nuestro estudio, estos factores fueron comparables en los dos grupos. En tercer lugar, por razones prácticas, el índice GI no se midió durante la PNP y, por lo tanto, queda por estudiar en un ensayo futuro. En cuarto lugar, elegimos la titulación incremental de PEEP en lugar de la titulación decreciente en este estudio. Sin embargo, una prueba de PEEP incremental da como resultado un reclutamiento al final de la inspiración variable, que afecta el reclutamiento al final de la espiración en cualquier nivel de PEEP en particular. Se podría derivar un efecto similar del bucle de presión-volumen inspiratorio45. La histéresis de la curva de presión-volumen resulta de la variación de la tensión superficial desde la inspiración hasta la espiración, de la relajación del estrés, de las propiedades viscoelásticas del pulmón, de diferentes volúmenes pulmonares e historia pulmonar, de diferentes grados de reclutamiento inspiratorio y desreclutamiento espiratorio. Por lo tanto, las características de una curva de presión-volumen de desinflado (por ejemplo, pruebas decrecientes de PEEP) después de la maniobra de reclutamiento, permiten una mejor determinación de una PEEP óptima37,46. Si los hallazgos en el presente estudio podrían transferirse directamente a la prueba de PEEP decreciente requiere una mayor exploración.

La PEEP individualizada dirigida a DP da como resultado una ventilación más homogénea inmediatamente después de la extubación en pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica, así como una mejor oxigenación y distensibilidad respiratoria perioperatoria.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual no están disponibles públicamente, ya que los datos también forman parte de un estudio en curso. Sin embargo, los conjuntos de datos están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

Pelosi, P., Foti, G., Cereda, M., Vicardi, P. & Gattinoni, L. Efectos de la insuflación de dióxido de carbono para la colecistectomía laparoscópica en el sistema respiratorio. Anestesia 51(8), 744–749 (1996).

Artículo CAS Google Académico

Pelosi, P. & Ball, L. ¿Deberíamos valorar la ventilación en función de la presión de conducción? Tal vez no de la manera que esperaríamos. Ana. Traducir Medicina. 6(19), 389 (2018).

Artículo Google Académico

Young, CC et al. Ventilación con protección pulmonar para el paciente quirúrgico: recomendaciones de consenso basadas en un panel internacional de expertos. Hermano J. Anaesth. 123(6), 898–913 (2019).

Artículo Google Académico

Ruszkai, Z., Kiss, E., Laszlo, I., Bokretas, GP, Vizseralek, D. & Vamossy, I., et al. Efectos de la optimización de la presión positiva al final de la espiración intraoperatoria sobre la mecánica respiratoria y la respuesta inflamatoria: un ensayo controlado aleatorio. J. Clin. Monitorear computar 35, 469–482 (2020).

Mazzinari, G. et al. La presión intraabdominal dirigida a la presión positiva al final de la espiración durante la cirugía laparoscópica: un ensayo clínico abierto, no aleatorizado, cruzado. Anestesiología 132(4), 667–677 (2020).

Artículo Google Académico

Spadaro, S. et al. Variación de unidades pulmonares mal ventiladas (espacios silenciosos) medida por tomografía de impedancia eléctrica para evaluar dinámicamente el reclutamiento. crítico Atención 22(1), 26 (2018).

Artículo Google Académico

Meier, A., Sell, RE & Malhotra, A. Presión de conducción para la ventilación de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Anestesiología 132(6), 1569–1576 (2020).

Artículo Google Académico

Sahetya, SK et al. Asociación entre la mortalidad hospitalaria y las presiones inspiratorias en las vías respiratorias en pacientes con ventilación mecánica sin síndrome de dificultad respiratoria aguda: un estudio de cohorte prospectivo. crítico Atención 23(1), 367 (2019).

Artículo Google Académico

Neto, AS et al. Asociación entre la presión de conducción y el desarrollo de complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes sometidos a ventilación mecánica para anestesia general: un metanálisis de datos de pacientes individuales. Lanceta Respir. Medicina. 4(4), 272–280 (2016).

Artículo Google Académico

Parque, M. et al. Presión de conducción durante la cirugía torácica: un ensayo clínico aleatorizado. Anestesiología 130(3), 385–393 (2019).

Artículo Google Académico

Ferrando, C. et al. Enfoque de pulmón abierto versus estrategias de protección estándar: efectos sobre la presión de conducción y la eficiencia ventilatoria durante la anestesia: un ensayo piloto, aleatorizado y controlado. PLoS ONE 12(5), e0177399 (2017).

Artículo Google Académico

Spinelli, E. et al. Tomografía de impedancia eléctrica en medicina perioperatoria: monitorización respiratoria cuidadosa para intervenciones personalizadas. BMC Anesthesiol. 19(1), 140 (2019).

Artículo Google Académico

Bauer, M. et al. Redistribución perioperatoria de la ventilación regional y la función pulmonar: un estudio observacional prospectivo en dos cohortes de pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. BMC Anesthesiol. 19(1), 132 (2019).

Artículo Google Académico

Cantó, L. et al. Una revisión narrativa de la tomografía de impedancia eléctrica en enfermedades pulmonares con limitación de flujo e hiperinsuflación: metodologías y aplicaciones. Ana. Traducir Medicina. 8(24), 1688 (2020).

Artículo Google Académico

Frerichs, I. et al. Examen de tomografía de impedancia eléctrica de tórax, análisis de datos, terminología, uso clínico y recomendaciones: declaración de consenso del grupo de estudio de desarrollo de EIT TRAduccional. Tórax 72(1), 83–93 (2017).

Artículo Google Académico

Schullcke, B. et al. Inhomogeneidad de la ventilación en enfermedades pulmonares obstructivas medida por tomografía de impedancia eléctrica: un estudio de simulación. J. Clin. Monitorear computar 32(4), 753–761 (2018).

Artículo CAS Google Académico

Fernández-Bustamante, A. et al. Efecto temprano del volumen corriente sobre los biomarcadores de lesión pulmonar en pacientes quirúrgicos con pulmones sanos. Anestesiología 121(3), 469–481 (2014).

Artículo CAS Google Académico

Heili-Frades, S. et al. Monitorización continua de la PEEP intrínseca basada en la cinética del CO2 espirado: un estudio de validación experimental. crítico Atención 23(1), 192 (2019).

Artículo Google Académico

Li, X. et al. Estudio retrospectivo comparativo de las complicaciones pulmonares postoperatorias tras el trasplante hepático ortotópico utilizando los criterios diagnósticos de la Melbourne Group Scale (MGS-2). Ana. Trasplante. 23, 377–386 (2018).

Artículo CAS Google Académico

Zhao, Z., Pulletz, S., Frerichs, I., Muller-Lisse, U. & Moller, K. El índice de falta de homogeneidad global basado en EIT está altamente correlacionado con la apertura pulmonar regional en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Resolución BMC. Notas 7, 82 (2014).

Artículo Google Académico

Simoes, CM et al. Predictores de complicaciones mayores tras cirugía abdominal electiva en pacientes oncológicos. BMC Anesthesiol. 18(1), 49 (2018).

Artículo Google Académico

Shono, A. et al. Presión positiva al final de la espiración y distribución de la ventilación en el neumoperitoneo combinado con posición de trendelenburg empinada. Anestesiología 132(3), 476–490 (2020).

Artículo Google Académico

Yu, XS & Pan, JY Una revisión narrativa de la presión de conducción como indicador de monitoreo durante la ventilación mecánica con respiración espontánea. Ana. Paliat Med. 9(5), 3522–3527 (2020).

Artículo Google Académico

Mazzinari, G. et al. La asociación de la presión de conducción intraoperatoria con complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes de cirugía abdominal abierta versus cerrada: un análisis de cohorte ponderado por puntaje de propensión post hoc del estudio LAS VEGAS. BMC Anesthesiol. 21(1), 84 (2021).

Artículo Google Académico

Ahn, HJ et al. Ventilación guiada por presión de conducción. Coreano J. Anesthesiol. 73(3), 194–204 (2020).

Artículo Google Académico

Xu, Q. et al. Efectos de la PEEP dinámica individualizada guiada por la presión de conducción en la cirugía laparoscópica sobre la atelectasia posoperatoria en pacientes de edad avanzada: un ensayo controlado aleatorio prospectivo. BMC Anesthesiol. 22(1), 72 (2022).

Artículo Google Académico

Ladha, K. et al. Ventilación mecánica protectora intraoperatoria y riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias: estudio de registro hospitalario. BMJ 351, h3646 (2015).

Artículo Google Académico

Lindberg, P. et al. Atelectasias y función pulmonar en el postoperatorio. Acta Anesthesiol. Escanear. 36(6), 546–553 (1992).

Artículo CAS Google Académico

Rausch, SM, Haberthur, D., Stampanoni, M., Schittny, JC y Wall, WA Distribución de tensión local en geometrías alveolares tridimensionales reales. Ana. biomedicina Ing. 39(11), 2835–2843 (2011).

Artículo CAS Google Académico

Borges, JB et al. La inflamación temprana afecta principalmente a los pulmones con aireación normal y pobre en lesiones pulmonares experimentales inducidas por ventilador*. crítico Cuidado Med. 42(4), e279–e287 (2014).

Artículo CAS Google Académico

Douville, Nueva Jersey y col. Asociación del manejo del ventilador intraoperatorio con la oxigenación posoperatoria, las complicaciones pulmonares y la mortalidad. anesth. Anal. 130(1), 165–175 (2020).

Artículo Google Académico

Elshazly, M., Khair, T., Bassem, M. y Mansour, M. El uso de la ecografía pulmonar intraoperatoria al lado de la cama para optimizar la presión espiratoria final positiva en pacientes obesos que se someten a cirugías bariátricas laparoscópicas. Cirugía Obes. Relativo Dis. 17(2), 372–378 (2021).

Artículo Google Académico

Suter, PM, Fairley, B. e Isenberg, MD Presión óptima de las vías respiratorias al final de la espiración en pacientes con insuficiencia pulmonar aguda. N. ingl. J.Med. 292(6), 284–289 (1975).

Artículo CAS Google Académico

Li Bassi, G. et al. Las maniobras de reclutamiento desalojan la mucosidad hacia las vías respiratorias distales en un modelo experimental de neumonía grave. Hermano J. Anaesth. 122(2), 269–276 (2019).

Artículo CAS Google Académico

Borges, JB, Amato, MBP & Hedenstierna, G. La demanda creciente de ventilación protectora durante la anestesia. Cirugía JAMA. 152(9), 893–894 (2017).

Artículo Google Académico

Borges, JB, Hedenstierna, G., Larsson, A. & Suarez-Sipmann, F. Alteración del escenario mecánico para disminuir la presión de conducción. crítico Cuidado 19, 342 (2015).

Artículo Google Académico

Pereira, SM et al. Los ajustes individuales de presión positiva al final de la espiración optimizan la ventilación mecánica intraoperatoria y reducen la atelectasia posoperatoria. Anestesiología 129(6), 1070–1081 (2018).

Artículo Google Académico

Reinius, H. et al. PEEP óptima durante la ventilación de un solo pulmón con capnothorax: un estudio experimental. Acta Anaesthesiol Scand. 63(2), 222–231 (2019).

Artículo CAS Google Académico

Kacmarek, RM et al. Enfoque de pulmón abierto para el síndrome de dificultad respiratoria aguda: un ensayo piloto, aleatorizado y controlado. crítico Cuidado Med. 44(1), 32–42 (2016).

Artículo CAS Google Académico

Girrbach, F. et al. Presión positiva individualizada al final de la espiración guiada por tomografía de impedancia eléctrica para la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot: un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. Hermano J. Anaesth. 125(3), 373–382 (2020).

Artículo CAS Google Académico

Determann, RM et al. Los marcadores de lesión epitelial pulmonar no están influenciados por el uso de volúmenes tidales más bajos durante la cirugía electiva en pacientes sin lesión pulmonar preexistente. Soy. J. Physiol. Mol de células pulmonares. Fisiol. 294(2), L344–L350 (2008).

Artículo CAS Google Académico

Korovesi, I. et al. Condensado de aliento exhalado en pacientes con lesión cerebral ventilados mecánicamente sin lesión pulmonar o sepsis. Anestesiología 114(5), 1118–1129 (2011).

Artículo Google Académico

Comité de Redacción del PCGotPVNftCTNotESoA, Bluth, T., Serpa Neto, A., Schultz, MJ, Pelosi, P. & Gama de Abreu, M., et al. Efecto de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) intraoperatoria alta con maniobras de reclutamiento versus baja presión sobre las complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes obesos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 321(23), 2292–2305 (2019).

Marini, JJ, Rocco, PRM & Gattinoni, L. Contribuyentes estáticos y dinámicos a la lesión pulmonar inducida por ventilador en la práctica clínica. Presión, energía y potencia. Soy. J. Respir. crítico Cuidado Med. 201(7), 767–774 (2020).

Hess, DR Maniobras de reclutamiento y titulación de PEEP. Respirar Cuidado 60(11), 1688–1704 (2015).

Artículo Google Académico

Costa Leme, A. et al. Efecto de las estrategias de reclutamiento alveolar intensivas frente a moderadas añadidas a la ventilación de protección pulmonar sobre las complicaciones pulmonares posoperatorias: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 317(14), 1422–1432 (2017).

Artículo Google Académico

Descargar referencias

Este trabajo fue apoyado por fondos de Clinical Medicine Development of Special Funding Support (DFL20180502) y la Comisión Municipal de Ciencia y Tecnología de Beijing (Z19110700660000).

Estos autores contribuyeron por igual: Wei Zhang y Feifei Liu.

Departamento de Anestesiología, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100070, República Popular China

Wei Zhang, Feifei Liu, Xin Xu, Jiajia Ma y Ruquan Han

Departamento de Anestesiología, Beijing Fangshan District Liangxiang Hospital, Beijing, 102400, República Popular China

feifei liu

Departamento de Ingeniería Biomédica, Cuarta Universidad Médica Militar, Xi'an, 710000, República Popular China

Zhanqi Zhao

Instituto de Medicina Técnica, Universidad de Furtwangen, Villingen-Schwenningen, Alemania

Zhanqi Zhao

Departamento de Diagnóstico Clínico y Laboratorio, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100070, República Popular China

Chunqing Shao

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

RH, como autor correspondiente, concibió el estudio, consultó el registro del ensayo clínico, supervisó la implementación del estudio, recopiló y analizó los datos y revisó el manuscrito. WZ concibió el estudio, realizó el experimento, analizó los datos y escribió el manuscrito. FL contribuyó al diseño del estudio, la implementación de la anestesia, la recopilación de datos y la revisión crítica. ZZ participó en el diseño del estudio, analizó e interpretó el resultado principal, revisó el borrador y apoyó las discusiones constructivas. CS diseñó y realizó el procedimiento de muestreo y prueba de sangre venosa y participó en el análisis estadístico y la interpretación de los datos. XX recopiló y analizó los parámetros hemodinámicos y mecánicos durante todo el procedimiento anestésico y redactó las partes correspondientes de este manuscrito. JM diseñó el proceso para el análisis de gases arteriales, analizó el índice de oxigenación para el estudio y revisó la discusión sobre la oxigenación.

Correspondencia a Ruquan Han.

El Dr. Zhanqi Zhao recibe una tarifa de consultoría de Dräger Medical. Otros autores no tienen intereses en competencia.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. proporcionar un enlace a la licencia Creative Commons e indicar si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Reimpresiones y permisos

Zhang, W., Liu, F., Zhao, Z. et al. La ventilación guiada por presión de conducción mejora la homogeneidad en la distribución de gas pulmonar para la laparoscopia ginecológica: un ensayo controlado aleatorio. Informe científico 12, 21687 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-26144-8

Descargar cita

Recibido: 04 mayo 2022

Aceptado: 09 diciembre 2022

Publicado: 15 diciembre 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-26144-8

Cualquier persona con la que compartas el siguiente enlace podrá leer este contenido:

Lo sentimos, un enlace para compartir no está disponible actualmente para este artículo.

Proporcionado por la iniciativa de intercambio de contenido Springer Nature SharedIt

Anestesiología BMC (2023)

Revista de Monitoreo Clínico y Computación (2023)

Al enviar un comentario, acepta cumplir con nuestros Términos y Pautas de la comunidad. Si encuentra algo abusivo o que no cumple con nuestros términos o pautas, márquelo como inapropiado.

Noticias